Pro chudší země nemusí být populační screening rakoviny prsu nejlepší volbou
2. 3. 2011 | ecancer.org
Různé národní i mezinárodní skupiny čím dál více naléhají na země s nízkými a středními příjmy (označovány zkratkou LMIC z anglického low- and middle-income countries), aby zavedly populační mamografický screening. V odborném časopise The Lancet Oncology však nedávno vyšel článek, jehož autor tvrdí, že tento univerzální přístup, který se dobře osvědčil ve vyspělých zemích, by byl ve většině LMIC nepraktický a znamenal by neefektivní využití již tak omezených prostředků na zdravotní péči. Lepším řešením by podle autora bylo zlepšit informovanost o rakovině prsu a přesvědčit ženy, které najdou podezřelé změny v prsu, aby včas vyhledaly lékařskou pomoc [1].
Ilustrační obrázek: shutterstock.com
Rakovina prsu je celosvětově nejčastějším typem nádorového onemocnění u žen. Odhaduje se, že každoročně se objeví 1,4 milionu nových případů a že 400 000 žen tomuto onemocnění podlehne, z toho více než polovina v zemích označovaných jako LMIC. V zemích s vysokými příjmy, kde je incidence (výskyt) rakoviny prsu nejvyšší, jsou programy mamografického screeningu neodmyslitelnou součástí zdravotní péče. Není však zcela jasné, jak významnou roli hrají tyto screeningové programy v chudších zemích a do jaké míry jsou tam praktické. Ženám v LMIC obecně hrozí nižší riziko rakoviny prsu, ale pokud se u nich toto onemocnění objeví, je většinou diagnostikováno v pozdějším stadiu, kdy je pravděpodobnost vyléčení mnohem nižší.
„Incidence rakoviny prsu je v LMIC obecně nižší, proto screeningové programy – které jsou zaměřeny na časnou detekci onemocnění u bezpříznakových žen – by měly mnohem nižší výtěžnost a na jeden nalezený případ rakoviny prsu by muselo být vyšetřeno daleko více žen než ve vyspělých zemích,“ vysvětlil Joe Harford z amerického Národního onkologického ústavu (National Cancer Institute), který je autorem článku. „Navíc, má-li být screening účinný, je nezbytná spolupráce vyšetřovaných žen; jinými slovy, nejen aby se dostavily k prvnímu vyšetření, ale aby také podstoupily léčbu, bude-li u nich onemocnění diagnostikováno.“
Podle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) by měla účast ve screeningu dosahovat alespoň 70 %, má-li dojít k výraznému snížení počtu úmrtí na dané onemocnění. Dosavadní praxe z LMIC však naznačuje, že dosáhnout takové účasti by zřejmě bylo obtížné. Například pilotní screeningový program vyšetření prsu na Filipínách byl zastaven kvůli neochotě tamních žen podstoupit následné vyšetření, na jehož základě by bylo možné stanovit konečnou diagnózu a naplánovat léčbu. Dalším příkladem prvního pokusu o screeningovou mamografii je Egypt, kde bylo k následnému vyšetření pozváno 2,1 % žen, které se zúčastnily screeningu – ale více než polovina z těchto žen se již znovu nedostavila.
V mnoha LMIC jsou náklady na zorganizování a provoz screeningového programu příliš vysoké s ohledem na celkové výdaje na zdravotní péči. Nedávno byla provedena analýza, jejíž autoři došli k závěru, že mamografický screening v Indii není nákladově efektivní, neboť incidence rakoviny prsu (a tedy i výtěžnost screeningu) je zde nízká, přičemž Indie navíc trpí zoufalým nedostatkem prostředků na zdravotní péči: celkové roční výdaje na zdravotní péči na jednoho člověka v Indii jsou zhruba přibližně stejné, kolik stojí jediné mamografické vyšetření v USA.
Ze studií zabývajících se mamografickým screeningem v LMIC dále vyplynulo, že organizovaný screening bezpříznakových žen by mohl být v praxi neproveditelný: „Prvním problémem dostatečně vysoké účasti ve screeningu jsou kulturní a ekonomické překážky, druhým problémem je nesmírné úsilí, které by bylo potřeba vynaložit na vyšetření velké populace žen,“ tvrdí dr. Harford. Například aby bylo možné v roce 2025 vyšetřit předpokládanou cílovou populaci egyptských žen ve věku 40–69 let (tj. zhruba 24 milionů žen), bylo by potřeba navýšit kapacitu mamografických center – která jsou ovšem financována z vládních prostředků – asi 250krát.
Dr. Harford ještě dodal: „Je prakticky nemyslitelné, aby egyptský zdravotní systém – již nyní přetížený – zvýšil svou kapacitu z dnešních 200 mamogramů denně na 50 000 mamogramů plus 5000 následných vyšetření a navíc ještě všem poskytoval nejmodernější léčbu, jen aby se pokusil dohnat vyspělé země, kde úmrtnost na rakovinu prsu poklesla zhruba o 30 %.“
Existuje tedy nějaké alternativní řešení? Dr. Harford se domnívá, že účinnějším postupem by bylo „přesunout pozornost od obrovského množství bezpříznakových žen – které v LMIC tvoří drtivou většinu účastnic screeningových programů a rakovina prsu u nich nikdy nevznikne – k mnohem menší populaci žen, které zpozorovaly ve svých prsech změny.“
Dr. Harford upozornil na to, že má-li mít tento přístup šanci na úspěch, bude nejprve nutné provést rozsáhlý výzkum, proč ženy s podezřelými příznaky odkládají návštěvu lékaře. Bude také potřeba ve zdravotních systémech rozvojových zemí odhalit překážky, které brání časnější diagnóze.
„Zvyšování informovanosti o rakovině prsu je chvályhodný cíl a zájmové skupiny bojující za práva pacientů by jej měly v LMIC důrazně prosazovat místo toho, aby lobbovaly za zavedení populačního mamografického screeningu,“ uvedl závěrem dr. Harford.
Reference
- Harford, J. B. (2011). Breast-cancer early detection in low-income and middle-income countries: do what you can versus one size fits all The Lancet Oncology DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70273-4
Klíčová slova: mamografický screening, země s nízkými a středními příjmy, rakovina prsu
